« terug naar vorige pagina

Wijzigingsformulier

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om diverse wijzigingen aan ons door te geven.
Vult u alles zo volledig mogelijk in. Geef eventueel onderaan aan om welke personen uw wijziging gaat.

Mocht u dit formulier willen gebruiken om u uit te laten uitschrijven, geef dan de naam en adres door van uw nieuwe huisarts zodat wij uw dossier kunnen opsturen. Zou u ook de reden van uitschrijving willen vermelden i.v.m. onze administratie?

  • Persoonsgegevens
  • aub vermelden bij kinderen
  • Adresgegevens
  • Verzekeringsgegevens
    Mocht dit wijzigingsformulier voor meerdere personen bedoeld zijn vul hun naam en geboortedatum in bij: belangrijke gegevens / opmerkingen.
  • Belangrijke gegevens / Opmerkingen
    Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking (overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, veranderingen in medicijngebruik of dosering etc.).
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.